نگارش پایان نامه درباره : اختلال اضطراب اجتماعی و اختلال شخصیت اجتنابی
اختلال شخصیت اجتنابی(APD)[1] از نظر برخی ویژگیها مشابه اضطراب اجتماعی است و به ظاهر همپوشانی گستردهای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381). میزان همپوشانی تشخیصی بین اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته و اختلال شخصیت اجتنابی آنچنان زیاد است که برخی پژوهشگران را واداشته تا اقدام DSM-IV-TR در خصوص متمایز کردن آنها از یکدیگر را مورد سوال قرار دهند (ون ولزن[2] و همکاران، 2000).
هیمبرگ (1996) در یک مطالعه مروری نتیجه میگیرد که حدود 60 درصد افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی تعمیم یافته با ملاکهای اختلال شخصیت اجتنابی انطباق دارند در حالی که نرخ این تطابق در مورد بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته 20 درصد است. جورستاد[3] و هیمبرگ (2009) گزارش میدهند که میزان همبودی اختلال شخصیت اجتنابی با اختلال اضطراب اجتماعی برابر 1/22 تا 70 درصد است (جورستاد و همکاران، 2009).
پژوهشهای تجربی پیشنهاد میکنند که اضطراب اجتماعی را باید به عنوان پیوستاری از شدت علائم فرمولبندی کرد که در یک سوی (خفیف) آن، اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته یا خاص، در میانه آن اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته بدون APD و در سمت (شدید) دیگر آن، اختلال اضطراب اجتماعی همراه با APD قرار گرفته است (کلارک و بک، 2010). بنابراین، اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید اضطراب اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381).
1-1-2- شیوع
اضطراب اجتماعی یکی از رایجترین اختلالهای روانی در کشورهای غربی است. بهطوری که مطالعات همهگیرشناختی و اجتماعی شیوع کلی اضطراب اجتماعی را تقریباً 2 تا 13 درصد در بزرگسالان و کودکان گزارش کردهاند (فارمارک، 2002؛ بوگلز[4] و استین، 2009؛ رپی و همکاران، 2011). شرایط بالینی این اختلال نمودی جهانی دارد (استین و استین، 2008)، اگر چه شیوع آن در سراسر جهان به یک اندازه نیست، بهطور دقیقتر، اطلاعات بهدست آمده از کشورهای شرق آسیا نشان داده که نسبت به کشورهای غربی نرخ شیوع کمتری وجود دارد (هافمن و همکاران، 2010).
اضطراب اجتماعی اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می شود (رپی، 1995؛ به نقل از رپی و اسپنس، 2004) شروع اضطراب اجتماعی بهطور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقهی بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381)، بهطوری که چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از 18 سالگی با میانگین سنی شروع 10 تا 13 سالگی گزارش میدهند (اوتو و همکاران، 2001). اغلب زیرگونه فراگیر شروع زودتری دارد. شروع در بزرگسالی نادر است و اغلب ثانوی بر اختلالهایی مثل پنیک یا اختلال افسردگی است (گرانت و همکاران، 2005؛ فارمارک، 2002). شروع اختلال ممکن است بهطور ناگهانی و به دنبال یک تجربهی تنشزا یا تحقیر کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381)
1-2- تفاوتهای جنسیتی و بین فرهنگی
پژوهشها نشان دادهاند که تفاوتهای جنسیتی در شیوع هراس اجتماعی بیشتر به این اشاره دارند که هراس اجتماعی در میان زنان شایعتر است (آکارترک، 2008) استین و همکاران (2004) گزارش دادهاند که برای زنان شیوع سرتاسر عمر 5/15 درصد و برای مردان شیوع در سرتاسر عمر 1/11 درصد است. اما رپی و اسپنس (2004) یادآور میشوند که نسبت جستجوی درمان در دو جنس برابر است هر چند مطالعاتی که با پرسشنامههای غیربالینی انجام شده نشان میدهد که زنان ممکن است نسبت به مردان، اضطراب اجتماعی و خجالت بیشتری را احساس کنند. تفاوتهای بین فرهنگی ممکن است در نسبت جنسیتی اختلال اضطراب اجتماعی متجلی شود. در مطالعهای که با یک نمونه 87 نفری از جمعیت ترکیه انجام شد، 2/78 درصد مردان طبق ملاکهای DSM-III-R، تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی را دریافت کردند (گوگالپ و همکاران، 2001، به نقل از رضایی).
تصویر بالینی و آسیب ناشی از اضطراب اجتماعی در بین فرهنگها، بسته به مقتضیات اجتماعی ممکن است متفاوت باشد. در همین راستا، اطلاعات مربوط به شیوع اختلال هراس اجتماعی نشان دادهاند که ممکن است این اختلال در گروههای نژادی و قومیتهای مختلف با نرخ متفاوتی رخ دهد. بهطور دقیقتر، شیوع گزارش شده برای هراس اجتماعی در مطالعاتی که در کشورهای جنوب شرقی آسیا (کره و تایوان) صورت گرفته نسبت به کشورهای غربی، بهطور محسوسی پایینتر میباشد (فارمارک، 2002). نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در کشورهای غربی انگلیسی زبان در مقایسه با ممالک آسیایی مثل تایوان و کره جنوبی چهار برابر است. البته جای تردید دارد که این مساله ناشی از تفاوت واقعی در نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در این فرهنگها باشد. بهنظر میرسد که سوالات مصاحبه ممکن است فاقد اعتبار فرهنگی در کشورهای شرقی باشد. بهعلاوه شرایطی وجود دارد که مترادف و موازی اضطراب اجتماعی و خاص کشورهای آسیایی است مثل “تای جین کیوفوشو”[5] در ژاپن که با علائمی چون ترس فراگیر و غیرمنطقی از شرمندگی و صدمه زدن به دیگران به دلیل بیکفایتی و ضعف شخصی همراه است (چپمن و همکاران، 1995). در فرهنگهای خاص (ژاپن و کره) مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است به جای شرمنده شدن ترسهای مستمر و مفرطی از آزردن دیگران در موقعیتهای اجتماعی بروز دهند، احتمال دارد این ترسها به شکل اضطراب شدید از سرخ شدن چهره، تماس چشم به چشم، یا بوی بدن که ممکن است برای دیگران زننده و ناراحت کننده باشد ظاهر شود (تای جین کیوفوشو در ژاپن) (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381).
نشانگان “تای جین کیوفوشو” این احتمال را مطرح کرد که ممکن است نحوه بیان و تظاهر اضطراب اجتماعی با سیمایههای بنیادی فرهنگ مرتبط باشد. از نظر تئوری باور بر آن است که دغدغههای فرهنگ های جمعگرا ممکن است بر ترس و ممانعت از آزردن دیگران متمرکز باشد حال آنکه در فرهنگهای فردگرا حول آزردن خود است. هرچند این مفروضهها هنوز آزمون نشده، مطالعاتی در خصوص ترجیح استقلال به وابستگی به دیگران انجام شده است که نشان میدهد تفاوت زیادی در انطباق علائم “تای جین کیوفوشو” و اختلال اضطراب اجتماعی با یکدیگر وجود ندارد. البته هنوز کاملاً مشخص نیست که آیا عوامل فرهنگی قادر است ماهیت و میزان ترسهای اجتماعی بنیادین را تغییر شکل دهد یا خیر. یک تبیین دیگر آن است که اضطراب اجتماعی در فرهنگهای مختلف مشابه است اما آستانه تعریف و شناسایی آن به عنوان اختلال با هم تفاوت دارد. همین مطلب در مورد ارزشهای جمعگرایی و فردگرایی نیز صدق میکند. در جوامع فردگرا که افراد در آن از طریق اظهار وجود و بیان مطالب شخصی به امتیازات اجتماعی دست مییابند، حتی مقادیر نسبتاً پایین ترس اجتماعی، آزارنده و مزاحم است اما در فرهنگهای جمعگرا که انطباق با دیگران و بیان فروتنی یک مزیت محسوب میشود، درجاتی از اضطراب اجتماعی مثبت قلمداد شده و تنها به سطوح بالای ترس اجتماعی عنوان “اختلال” اطلاق میشود. برای نمونه نشان داده شده است که والدین تایلندی رفتارهای برونریزی فرزندان خود را بیش از رفتارهای درونریزی، مشکلساز تلقی میکنند حال آنکه والدین آمریکایی بین این دو تفاوت زیادی قائل نیستند. از اینرو نشانگان درونریزی از جمله اضطراب اجتماعی ممکن است در برخی فرهنگها بیش از سایر جوامع زیان و آسیب تلقی شود (رپی و اسپنس، 2004).
حتی در کشورهای غربی که نرخ اضطراب اجتماعی ممکن است مشابه باشد، تظاهر بالینی آن تحت تأثیر عوامل فرهنگی قرار دارد. برای نمونه در مطالعهای که به مقایسه اضطراب اجتماعی در نمونههای آمریکایی، سوئدی و استرالیایی پرداخت، مشخص شد که آزمودنیهای سوئدی به صورت معناداری بیش از سایرین از خوردن و نوشیدن در جمع، جلسات رسمی و گفتگو با مراجع قدرت میترسند (هیمبرگ، و همکاران، 1997).
1-3- پیامدهای اختلال اضطراب اجتماعی
اضطراب اجتماعی تأثیر گستردهای بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی، و شخصی فرد مانند: معلولیتهای قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهرهوری اقتصادی و بهطور خاص خطر بالا برای ابتلا به افسردگی عمده ثانوی بر اضطراب اجتماعی، دارد (ملیانی، 1386).
جوانان مبتلا به اضطراب اجتماعی بهطور کلی مراودات اجتماعی ضعیف و توانایی تطابق کمتری نسبت به همسالان خود دارند و در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی با مشکلات بیشتری روبهرو می شوند (گارسیا لوپز[6]، 2005). بسیاری از مبتلایان به اضطراب اجتماعی بیکارند یا از نظر شغلی در سطح نازلی هستند. برخی از آنها مشاغلی را برمیگزینند که مستلزم حداقل تماس با افراد باشد (مثلاً نگهبانی در شیفت شب) در حالی که ممکن است دارای تحصیلات دانشگاهی باشند. گاهی به دلیل ترس از تعامل با همکاران و مراجعان، ارتقاء شغلی را رد میکنند (ترک و همکاران، 2001). چنانچه اختلال اضطراب اجتماعی با سایر اختلالات اضطرابی (حملات هراس و GAD) یا افسردگی همبودی داشته باشد، آسیب کارکردی، گستردهتر خواهد شد (مگی و همکاران، 1996). تجربه انزوا و تنهایی شدید نیز در بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی شایع است. بارلو (2001) گزارش میکند که نیمی از افراد علیرغم میانگین سنی 30 سال، هرگز ازدواج نکرده اند، این در حالی است که 36 درصد افراد مبتلا به اختلال هراس و آگورافوبیا و 18 درصد مبتلایان به اختلال اضطراب منتشر تا این سن هنوز مجردند. لذا چنانچه درد و رنج و عوارض ناشی از اضطراب اجتماعی در نظر گرفته شود، تعجبآور نیست که شاهد افت محسوس کیفیت زندگی و نرخ بالای ایدهپردازی خودکشی (در افراد فاقد اختلال روانپزشکی) باشیم. این بیماران معمولاً کیفیت زندگی خود را به وضوح پایینتر از افراد غیر بالینی ارزیابی میکنند. یک مطالعه متاآنالیز در اختلالات اضطرابی نشان داد که اثرات منفی اضطراب اجتماعی بر روابط بین فردی، کار و خانواده به اندازه اختلال هراس و OCD است (ویتچن[7] و همکاران، 2000).
[1]- Avoidant personality disorder
[2]-Van Velzen
[3]-Jorstad
[4]- Bogels
[5]-Tai jinn kyofu – sho (TKS)
[6]- Garcia-Lopez
[7]-Wittchen