اختلال شخصیت اجتنابی(APD)[1] از نظر برخی ویژگی­ها مشابه اضطراب اجتماعی است و به ظاهر همپوشانی گسترده­ای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381). میزان همپوشانی تشخیصی بین اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته و اختلال شخصیت اجتنابی آن­چنان زیاد است که برخی پژوهشگران را واداشته تا اقدام DSM-IV-TR در خصوص متمایز کردن آن­ها از یکدیگر را مورد سوال قرار دهند (ون ولزن[2] و همکاران، 2000).

هیمبرگ (1996) در یک مطالعه مروری نتیجه می­گیرد که حدود 60 درصد افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی تعمیم­ یافته با ملاک­های اختلال شخصیت اجتنابی انطباق دارند در حالی که نرخ این تطابق در مورد بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته 20 درصد است. جورستاد[3] و هیمبرگ (2009) گزارش می­دهند که میزان همبودی اختلال شخصیت اجتنابی با  اختلال اضطراب اجتماعی برابر 1/22 تا 70 درصد است (جورستاد و همکاران، 2009).

 پژوهش­های تجربی پیشنهاد می­کنند که اضطراب اجتماعی را باید به عنوان پیوستاری از شدت علائم فرمول­بندی کرد که در یک سوی (خفیف) آن، اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته یا خاص، در میانه آن اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته بدون APD و در سمت (شدید) دیگر آن، اختلال اضطراب اجتماعی همراه با APD قرار گرفته است (کلارک و بک، 2010). بنابراین، اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید اضطراب اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381).

1-1-2- شیوع

اضطراب اجتماعی یکی از رایج­ترین اختلال­های روانی در کشورهای غربی است. به­طوری ­که مطالعات همه­گیر­شناختی و اجتماعی شیوع کلی اضطراب اجتماعی را تقریباً 2 تا 13 درصد در بزرگسالان و کودکان گزارش کرده­اند (فارمارک، 2002؛ بوگلز[4] و استین، 2009؛ رپی و همکاران، 2011). شرایط بالینی این اختلال نمودی جهانی دارد (استین و استین، 2008)، اگر چه شیوع آن در سراسر جهان به یک اندازه نیست، به­طور دقیق­تر، اطلاعات به­دست آمده از کشورهای شرق آسیا نشان داده که نسبت به کشورهای غربی نرخ شیوع کمتری وجود دارد (هافمن و همکاران، 2010).

اضطراب اجتماعی اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می شود (رپی، 1995؛ به نقل از رپی و اسپنس، 2004) شروع اضطراب اجتماعی به­طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقه­ی بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381)، به­طوری­ که چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از 18 سالگی با میانگین سنی شروع 10 تا 13 سالگی گزارش می­دهند (اوتو و همکاران، 2001). اغلب زیرگونه فراگیر شروع زودتری دارد. شروع در بزرگسالی نادر است و اغلب ثانوی بر اختلال­هایی مثل پنیک یا اختلال افسردگی است (گرانت و همکاران، 2005؛ فارمارک، 2002). شروع اختلال ممکن است به­طور ناگهانی و به دنبال یک تجربه­ی تنش­زا یا تحقیر کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381)

1-2-   تفاوت­های جنسیتی و بین فرهنگی

پژوهش­ها نشان داده­اند که تفاوت­های جنسیتی در شیوع هراس اجتماعی بیشتر به این اشاره دارند که هراس اجتماعی در میان زنان شایع­تر است (آکارترک، 2008)  استین و همکاران (2004) گزارش داده­اند که برای زنان شیوع سرتاسر عمر 5/15 درصد و برای مردان شیوع در سرتاسر عمر 1/11 درصد است. اما رپی و اسپنس (2004) یادآور می­شوند که نسبت جستجوی درمان در دو جنس برابر است هر چند مطالعاتی که با پرسشنامه­های غیربالینی انجام شده نشان می­دهد که زنان ممکن است نسبت به مردان، اضطراب اجتماعی و خجالت بیشتری را احساس کنند. تفاوت­های بین فرهنگی ممکن است در نسبت جنسیتی اختلال اضطراب اجتماعی متجلی شود. در مطالعه­ای که با یک نمونه 87 نفری از جمعیت ترکیه انجام شد، 2/78 درصد مردان طبق ملاک­های DSM-III-R، تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی را دریافت کردند (گوگالپ  و همکاران، 2001، به نقل از رضایی).

تصویر بالینی و آسیب ناشی از اضطراب اجتماعی در بین فرهنگ­ها، بسته به مقتضیات اجتماعی ممکن است متفاوت باشد. در همین راستا، اطلاعات مربوط به شیوع اختلال هراس اجتماعی نشان داده­اند که ممکن است این اختلال در گروه­های نژادی و قومیت­های مختلف با نرخ متفاوتی رخ دهد. به­طور دقیق­تر، شیوع گزارش شده برای هراس اجتماعی در مطالعاتی که در کشورهای جنوب شرقی آسیا (کره و تایوان) صورت گرفته نسبت به کشورهای غربی، به­طور محسوسی پایین­تر می­باشد (فارمارک، 2002).  نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در کشورهای غربی انگلیسی زبان در مقایسه با ممالک آسیایی مثل تایوان و کره جنوبی چهار برابر است. البته جای تردید دارد که این مساله ناشی از تفاوت واقعی در نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در این فرهنگ­ها باشد. به­نظر می­رسد که سوالات مصاحبه ممکن است فاقد اعتبار فرهنگی در کشورهای شرقی باشد. به­علاوه شرایطی وجود دارد که مترادف و موازی اضطراب اجتماعی و خاص کشورهای آسیایی است مثل “تای جین کیوفوشو”[5] در ژاپن که با علائمی چون ترس فراگیر و غیرمنطقی از شرمندگی و صدمه زدن به دیگران به دلیل بی­کفایتی و ضعف شخصی همراه است (چپمن و همکاران، 1995). در فرهنگ­های خاص (ژاپن و کره) مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است به­ جای شرمنده شدن ترس­های مستمر و مفرطی از آزردن دیگران در موقعیت­های اجتماعی بروز دهند، احتمال دارد این ترس­ها به شکل اضطراب شدید از سرخ شدن چهره، تماس چشم به چشم، یا بوی بدن که ممکن است برای دیگران زننده و ناراحت کننده باشد ظاهر شود (تای جین کیوفوشو در ژاپن) (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381).

نشانگان “تای جین کیوفوشو” این احتمال را مطرح کرد که ممکن است نحوه بیان و تظاهر اضطراب اجتماعی با سیمایه­های بنیادی فرهنگ مرتبط باشد. از نظر تئوری باور بر آن است که دغدغه­های فرهنگ های جمع­گرا ممکن است بر ترس و ممانعت از آزردن دیگران متمرکز باشد حال آن­که در فرهنگ­های فردگرا حول آزردن خود است. هرچند این مفروضه­ها هنوز آزمون نشده، مطالعاتی در خصوص ترجیح استقلال به وابستگی به دیگران انجام شده است که نشان می­دهد تفاوت زیادی در انطباق علائم “تای جین کیوفوشو” و اختلال اضطراب اجتماعی با یکدیگر وجود ندارد. البته هنوز کاملاً مشخص نیست که آیا عوامل فرهنگی قادر است ماهیت و میزان ترس­های اجتماعی بنیادین را تغییر شکل دهد یا خیر. یک تبیین دیگر آن است که اضطراب اجتماعی در فرهنگ­های مختلف مشابه است اما آستانه تعریف و شناسایی آن به عنوان اختلال با هم تفاوت دارد. همین مطلب در مورد ارزش­های جمع­گرایی و فردگرایی نیز صدق می­کند. در جوامع فردگرا که افراد در آن از طریق اظهار وجود و بیان مطالب شخصی به امتیازات اجتماعی دست می­یابند، حتی مقادیر نسبتاً پایین ترس اجتماعی، آزارنده و مزاحم است اما در فرهنگ­های جمع­گرا که انطباق با دیگران و بیان فروتنی یک مزیت محسوب می­شود، درجاتی از اضطراب اجتماعی مثبت قلمداد شده و تنها به سطوح بالای ترس اجتماعی عنوان “اختلال” اطلاق می­شود. برای نمونه نشان داده شده است که والدین تایلندی رفتارهای برون­ریزی فرزندان خود را بیش از رفتارهای درون­ریزی، مشکل­ساز تلقی می­کنند حال آن­که والدین آمریکایی بین این دو تفاوت زیادی قائل نیستند. از این­رو نشانگان درون­ریزی از جمله اضطراب اجتماعی ممکن است در برخی فرهنگ­ها بیش از سایر جوامع زیان و آسیب تلقی شود (رپی و اسپنس، 2004).

حتی در کشورهای غربی که نرخ اضطراب اجتماعی ممکن است مشابه باشد، تظاهر بالینی آن تحت تأثیر عوامل فرهنگی قرار دارد. برای نمونه در مطالعه­ای که به مقایسه اضطراب اجتماعی در نمونه­های آمریکایی، سوئدی و استرالیایی پرداخت، مشخص شد که آزمودنی­های سوئدی به صورت معناداری بیش از سایرین از خوردن و نوشیدن در جمع، جلسات رسمی و گفتگو با مراجع قدرت می­ترسند (هیمبرگ، و همکاران، 1997).

1-3-   پیامدهای اختلال اضطراب اجتماعی

اضطراب اجتماعی تأثیر گسترده­ای بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی، و شخصی فرد مانند: معلولیت­های قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهره­وری اقتصادی و به­طور خاص خطر بالا برای ابتلا به افسردگی عمده ثانوی بر اضطراب اجتماعی، دارد (ملیانی، 1386).

جوانان مبتلا به اضطراب اجتماعی به­طور کلی مراودات اجتماعی ضعیف و توانایی تطابق کمتری نسبت به همسالان خود دارند و در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی با مشکلات بیشتری روبه­رو می شوند (گارسیا لوپز[6]، 2005). بسیاری از مبتلایان به اضطراب اجتماعی بیکارند یا از نظر شغلی در سطح نازلی هستند. برخی از آن­ها مشاغلی را برمی­گزینند که مستلزم حداقل تماس با افراد باشد (مثلاً نگهبانی در شیفت شب) در حالی ­که ممکن است دارای تحصیلات دانشگاهی باشند. گاهی به دلیل ترس از تعامل با همکاران و مراجعان، ارتقاء شغلی را رد می­کنند (ترک و همکاران، 2001). چنان­چه اختلال اضطراب اجتماعی با سایر اختلالات اضطرابی (حملات هراس و GAD) یا افسردگی همبودی داشته باشد، آسیب کارکردی، گسترده­تر خواهد شد (مگی و همکاران، 1996). تجربه انزوا و تنهایی شدید نیز در بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی شایع است. بارلو (2001) گزارش می­کند که نیمی از افراد علی­رغم میانگین سنی 30 سال، هرگز ازدواج نکرده ­اند، این در حالی است که 36 درصد افراد مبتلا به اختلال هراس و آگورافوبیا و 18 درصد مبتلایان به اختلال اضطراب منتشر تا این سن هنوز مجردند. لذا چنانچه درد و رنج و عوارض ناشی از اضطراب اجتماعی در نظر گرفته شود، تعجب­آور نیست که شاهد افت محسوس کیفیت زندگی و نرخ بالای ایده­پردازی خودکشی (در افراد فاقد اختلال روانپزشکی) باشیم. این بیماران معمولاً کیفیت زندگی خود را به وضوح پایین­تر از افراد غیر بالینی ارزیابی می­کنند. یک مطالعه متاآنالیز در اختلالات اضطرابی نشان داد که اثرات منفی اضطراب اجتماعی بر روابط بین فردی، کار و خانواده به اندازه اختلال هراس و OCD است (ویتچن[7] و همکاران، 2000).

[1]- Avoidant personality disorder

[2]-Van Velzen

[3]-Jorstad

[4]- Bogels

[5]-Tai jinn kyofu – sho (TKS)

[6]- Garcia-Lopez

[7]-Wittchen