غرامت دستمزد،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

دانلود پایان نامه

غرامت دستمزد

ايامي كه كارگر بيمه شده به دليل بيماري يا مصدوم شدن (عادي يا ناشي از كار) به گواهي پزشك معتمد نياز به معالجه يا استراحت داشته باشد و نتواند سر كار خود حاضر شود، بيمه اجتماعي، مبالغي متناسب با آخرين دستمزد وي تا مدت معيني به وي مي‌پردازد. شرايط پرداخت غرامت دستمزد از كشوري به كشور ديگر فرق مي‌كند. مطابق با بررسي‌ها و مصاحبه با اين وجود شباهت‌هايي، بين آنها مشهود است. ويژگي‌هاي عمده پرداخت غرامت دستمزد به شرح زير است:

اصل شايستگي كمتر: مبالغ پرداختي از طرف بيمه اجتماعي به بيمه شده معمولاً كمتر از دستمزد قبلي وي مي‌باشد. دليل اين امر را عدم تشويق كارگر به تمارض و كم‌كاري، ذكر نموده‌اند. درصد غرامت دستمزد نسبت به مزد بتدريج افزايش يافته به طوريكه در برخي از كشورها به صددرصد دستمزد قبلي رسيده است.

پرداخت با تأخير: معمولاً بلافاصله پس از بيماري، بيمه شده، اقدام به پرداخت غرامت نمي‌شود. مگر هنگامي كه بيماري مربوط به حادثه ناشي از كار باشد.

مدت پرداخت: پرداخت و غرامت دستمزد معمولاً حدي دارد، گاهي آنرا به مدت، مشخص مي‌نمايند و گاهي تا از كارافتادگي و يا فوت كارگر ادامه دارد. در اين صورت اگر شخص فوت نمايد به ورثه وي طبق شرايط خاصي، مستمري مي‌پردازند و اگر از كارافتادگي تشخيص داده شود، از مستمري از كارافتادگي استفاده مي‌شود.

شرايط پرداخت: پرداخت غرامت دستمزد به هنگام حادثه ناشي از كار، شرط ديگري جز مشمول بيمه بودن ندارد، ولي معمولاً در مورد غرامت دستمزد بيماري، محدوديت و شرايطي وجود دارد. داشتن مدتي سابقه كار به عنوان شرط اصلي مراعات مي‌گردد (طالب، 1370، 93-92).

2-14-2- خدمات درماني

طرح بيمه همگاني كه در سال 1374 در مجلس شوراي اسلامي به تصويب رسيد سازمان خدمات درماني متولي اجراي اين طرح شد. اين طرح اقشار مختلفي را تحت پوشش قرار مي‌دهد كه بزرگترين آنها كارمندان دولت هستند. سازمان خدمات درماني صندوق جداگانه‌اي براي كارمندان دولت دارد كه با استفاده از اين صندوق به امور كاركنان رسيدگي مي‌شود. گروه دوم بيمه‌شدگان تحت عنوان ساير اقشار دسته‌بندي مي‌شوند كه شامل خانواده شهدا، جانبازان، آزادگان، دانشجويان و پزشكان مي‌باشد. گروه سوم بيمه‌شدگان روستايي كه شامل افراد ساكن در روستاها مي‌باشند. گروه چهارم بيمه بستري شهري است. با توجه به اينكه پوشش بيمه‌اي كشور نقايصي داشت در سال 1382 طرحي در مجلس تصويب شد كه هدف از آن طرح اين بود كه هيچ فرد بيمه‌نشده‌اي در كشور نباشد. بنابراين پيرو اين طرح بيمه بستري شهري بوجود آمد كه افراد بي‌بضاعتي كه توان مالي براي بيمه كردن خود نداشتند را تحت پوشش قرار مي‌داد. گروه پنجم خويش فرمايان هستند.

خويش فرمايان كساني هستند كه در قالب هيچ يك از گروه‌هاي بالا نمي‌گنجند و به صورت داوطلبانه و اختياري تحت پوشش بيمه خدمات درماني قرار مي‌گيرند.

سازمان خدمات درماني در مقابل دريافت حق سرانه از گروههاي بالا به آنها خدمات ارائه مي‌دهد. در گروه اول دولت كارفرماست و حق سرانه را نيز دولت پرداخت مي‌كند تنها مبلغ اندكي تحت عنوان حق بيمه به صورت ماهيانه از حقوق افراد كم مي‌شود. در مورد ساير اقشار نيز دولت در قالب بنياد مستضعفان، بنياد شهيد، بنياد جانبازان، نظام پزشكي، و دانشگاه‌ها حق سرانه را پرداخت مي‌كند. در مورد بيمه‌شدگان روستايي و بيمه بستري شهري كل حق بيمه را دولت پرداخت مي‌كند و اين دو گروه حق بيمه نمي‌پردازند. خويش فرمايان نيز در ابتداي قرارداد مبلغ معيني واريز مي‌كنند و به مدت يك سال از خدمات اين سازمان استفاده مي‌كنند. مراكز طرف قرارداد سازمان خدمات درماني مثل بيمارستان‌ها، آزمايشگاه‌ها، درمانگاه‌ها، دندانپزشكي‌ها و مراكز جراحي محدود مي‌باشند. سازمان خدمات درماني به بيمه‌شدگان خود اعلام مي‌دارد كه جز در موارد اورژانسي حق مراجعه به بيمارستان‌هاي خصوصي را ندارند در غير اين صورت اين سازمان هيچ‌گونه تعهدي در مقابل هزينه‌هاي بيمه‌گذار ندارد. در صورت اثبات اورژانسي بودن مورد، هزينه‌هاي پرداختي برابر تعرفه‌هاي دولتي خواهد بود. نرخ تعرفه‌ها در مجمع شوراي عالي بيمه در وزارت بهداشت تعيين مي‌شود و به سازمان‌هاي ديگر و مراكز درماني ابلاغ مي‌شود. در سازمان خدمات درماني نيز مانند ساير بيمه‌ها بحث فرانشيز مطرح است. به اين صورت كه اگر فرد به صورت سرپايي درمان شود 10 درصد فرانشيز اعمال مي‌شود. در مورد خويش فرمايان اين ميزان تا 25 درصد است. اگر فرد بستري شود 30 درصد كل هزينه‌ها به عنوان فرانشيز كسر مي‌شود و سازمان 70 درصد هزينه‌ها را پرداخت مي‌كند.

دانلود پایان نامه